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申請様式集

公開日:令和元年6月12日

各種様式がこちらからダウンロードできます。

認定に関すること

項目

WORD形式

PDF形式

介護保険要介護認定・更新認定申請書

要介護認定・更新認定申請書(ワード:67KB)

要介護認定・更新認定申請書(PDF:146KB)

介護保険要介護認定変更申請書

介護保険要介護認定変更申請書(ワード:26KB)

介護保険要介護認定変更申請書(PDF:146KB)

介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書

要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書(ワード:22KB) 要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書(PDF:40KB)

介護サービス計画届に関すること

項目

WORD形式

PDF形式

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード:37KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:101KB)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード:38KB)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:100KB)

小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード:24KB)

小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:106KB)

介護保険証の再発行に関すること

項目

WORD形式

PDF形式

介護保険証再交付申請書

介護保険証再交付申請書(ワード:36KB)

介護保険証再交付申請書(PDF:78KB)

送付先の変更に関すること(介護保険関係書類)

項目

WORD形式

PDF形式

送付先住所変更届

送付先住所変更届(ワード:40KB)

送付先住所変更届(PDF:80KB)

主治医の変更に関すること

項目

WORD形式

PDF形式

主治医変更届

主治医変更届(ワード:36KB)

主治医変更届(PDF:59KB)

負担限度額に関すること

項目

EXCEL形式

PDF形式

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書(エクセル:61KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:246KB)

福祉用具貸与に関すること

項目

WORD形式

PDF形式

要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書

要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書(ワード:33KB)

要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書(PDF:102KB)

福祉用具購入に関すること

項目

WORD形式

PDF形式

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給事前承認申請書

事前承認申請書(ワード:35KB)

事前承認申請書(PDF:82KB)

福祉用具給付が必要な理由書

理由書(ワード:34KB)

理由書(PDF:92KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

福祉用具購入費支給申請書(ワード:36KB)

福祉用具購入費支給申請書(PDF:75KB)

介護保険居宅介護(介護予防)請求書・代理受領委任状

請求書・代理受領委任状(ワード:31KB)

請求書・代理受領委任状(PDF:66KB)

償還払用介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請(請求)書

福祉用具購入費支給申請(請求)書(ワード:44KB)

福祉用具購入費支給申請(請求)書(PDF:109KB)

福祉用具事前承認取り下げ申請書

事前承認取り下げ申請書(ワード:30KB)

事前承認取り下げ 申請書(PDF:58KB)

住宅改修に関すること

項目

WORD/EXCEL形式

PDF形式

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書(ワード:44KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書(PDF:120KB)

住宅改修が必要な理由書

2.理由書様式(記載例あり)(エクセル:233KB)

2.理由書様式(記載例あり)(PDF:90KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

3.住宅改修支給申請(事後)(ワード:42KB)

3.住宅改修支給申請(事後)(PDF:90KB)

住宅改修費請求書・代理受領委任状

4.請求書(ワード:28KB)

4.請求書(PDF:91KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請(請求)書

5.申請書(償還)(ワード:43KB)

5.申請書(償還)(PDF:109KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給明細(償還払い)

6.住宅改修経費内訳表(償還)(エクセル:28KB)

6.住宅改修経費内訳表(償還)(PDF:50KB)

住宅改修の承諾書

7.承諾書(ワード:29KB)

7.承諾書(PDF:51KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請の取り下げ

8.取り下げ申出書(ワード:30KB)

8.取り下げ申出書(PDF:60KB)

介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請書

9.住宅改修支援費用助成金支給申請書(ワード:46KB)

9.住宅改修支援費用助成金支給申請書(PDF:67KB)

介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請取下届

10.住宅改修支援費用助成金支給申請取下届(ワード:43KB) 10.住宅改修支援費用助成金支給申請取下届(PDF:61KB)

介護保険住宅改修支援費用助成金請求書

11.介護保険住宅改修支援費用助成金請求書(ワード:32KB)

11.介護保険住宅改修支援費用助成金請求書(PDF:60KB)

個人情報の開示に関すること

項目

WORD形式

PDF形式

個人情報開示等請求書(本人様・ご家族様請求用)

個人情報開示等請求書(本人様・ご家族様請求用)(ワード:45KB)

個人情報開示等請求書(本人様・ご家族様請求用)(PDF:168KB)

個人情報開示等請求書(事業所様向け)

個人情報開示等請求書(事業所様向け)(ワード:47KB)

個人情報開示等請求書(事業所様向け)(PDF:173KB)

認定調査に関すること

項目

WORD形式

PDF形式

認定調査(特記事項)

認定調査票(特記事項)2009対応版(ワード:68KB)

認定調査票(特記事項)2009対応版(PDF:196KB)

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お問い合わせ

守山市健康福祉部介護保険課

〒524-0013 滋賀県守山市下之郷三丁目2番5号

電話番号:077-582-1127 ファクス:077-581-0203

kaigo@city.moriyama.lg.jp