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申請様式集

公開日：令和4年11月18日

各種様式がこちらからダウンロードできます。

認定に関すること

項目	WORD形式	PDF形式
介護保険要介護認定・更新認定申請書（新規、更新、支援の方の区変用）	要介護認定・更新認定申請書（ワード：28KB）	要介護認定・更新認定申請書（PDF：156KB）
介護保険要介護認定変更申請書（介護の方の区変用）	介護保険要介護認定変更申請書（ワード：22KB）	介護保険要介護認定変更申請書（PDF：149KB）
介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書	要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書（ワード：23KB）	要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書（PDF：43KB）
要介護・要支援認定の有効期間延長申出書（更新の方で調査実施ができない方用）	要介護・要支援認定の有効期間延長申出書（ワード：25KB）	要介護・要支援認定の有効期間延長申出書（PDF：95KB）

介護サービス計画届に関すること

項目	WORD形式	PDF形式
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：38KB）	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：104KB）
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：39KB）	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：100KB）
小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書	小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード：24KB（ワード：18KB）	小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：110KB）

介護保険証の再発行に関すること

項目	WORD形式	PDF形式
介護保険証再交付申請書	介護保険証再交付申請書（ワード：37KB）	介護保険証再交付申請書（PDF：80KB）

送付先の変更に関すること(介護保険関係書類）

項目	WORD形式	PDF形式
送付先住所変更届	送付先住所変更届（ワード：37KB）	送付先住所変更届（PDF：87KB）
送付先住所廃止届	送付先住所廃止届（ワード：34KB）	送付先住所廃止届（PDF：78KB）

主治医の変更に関すること

項目	WORD形式	PDF形式
主治医変更届	主治医変更届（ワード：36KB）	主治医変更届（PDF：58KB）

負担限度額に関すること

項目	WORD形式	PDF形式
介護保険負担限度額認定申請書	介護保険負担限度額認定申請書（ワード：26KB）	介護保険負担限度額認定申請書（PDF：148KB）

福祉用具貸与に関すること

項目	WORD形式	PDF形式
要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書	要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書（ワード：33KB）	要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書（PDF：102KB）

福祉用具購入に関すること

項目	WORD形式	PDF形式
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給事前承認申請書	事前承認申請書（ワード：36KB）	事前承認申請書（PDF：97KB）
福祉用具給付が必要な理由書	理由書（ワード：34KB）	理由書（PDF：92KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書	福祉用具購入費支給申請書（ワード：37KB）	福祉用具購入費支給申請書（PDF：98KB）
介護保険居宅介護（介護予防）請求書・代理受領委任状	請求書・代理受領委任状（ワード：31KB）	請求書・代理受領委任状（PDF：66KB）
償還払用介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請(請求)書	福祉用具購入費支給申請(請求)書（ワード：44KB）	福祉用具購入費支給申請(請求)書（PDF：109KB）
福祉用具事前承認取り下げ申請書	事前承認取り下げ申請書（ワード：30KB）	事前承認取り下げ申請書（PDF：58KB）

住宅改修に関すること

項目	WORD／EXCEL形式	PDF形式
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請書	介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書（ワード：46KB）	介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書（PDF：125KB）
住宅改修が必要な理由書	2.理由書様式（記載例あり）（エクセル：233KB）	2.理由書様式（記載例あり）（PDF：90KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書	3.住宅改修支給申請(事後)（ワード：44KB）	3.住宅改修支給申請(事後)（PDF：108KB）
住宅改修費請求書・代理受領委任状	4.請求書（ワード：28KB）	4.請求書（PDF：91KB）
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請（請求）書	5.申請書（償還）（ワード：43KB）	5.申請書（償還）（PDF：109KB）
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給明細（償還払い）	6.住宅改修経費内訳表（償還）（エクセル：28KB）	6.住宅改修経費内訳表（償還）（PDF：50KB）
住宅改修の承諾書	7.承諾書（ワード：29KB）	7.承諾書（PDF：51KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請の取り下げ	8.取り下げ申出書（ワード：30KB）	8.取り下げ申出書（PDF：60KB）
介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請書	9.住宅改修支援費用助成金支給申請書（ワード：46KB）	9.住宅改修支援費用助成金支給申請書（PDF：67KB）
介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請取下届	10.住宅改修支援費用助成金支給申請取下届（ワード：43KB）	10.住宅改修支援費用助成金支給申請取下届（PDF：61KB）
介護保険住宅改修支援費用助成金請求書	11.介護保険住宅改修支援費用助成金請求書（ワード：32KB）	11.介護保険住宅改修支援費用助成金請求書（PDF：60KB）

個人情報の開示に関すること

項目	WORD形式	PDF形式
個人情報開示等請求書（本人様・ご家族様請求用）	個人情報開示等請求書（本人様・ご家族様請求用）（ワード：45KB）	個人情報開示等請求書（本人様・ご家族様請求用）（PDF：168KB）
個人情報開示等請求書（事業所様向け）	個人情報開示等請求書（事業所様向け）（ワード：47KB）	個人情報開示等請求書（事業所様向け）（PDF：173KB）

個人情報の開示を郵送で請求される場合

郵送請求時に必要なものは次のとおりです。

個人情報開示請求書（事業所様向け）
返信用封筒（94円分の切手を貼付したもの）
居宅サービスの利用者の場合は、ケアマネ証等の写し
施設サービスの利用者の場合は、施設との関係がわかる書類の写し（契約書等）

以上を添えて、介護保険課あて郵送してください。

なお、写しの作成費用（1枚10円）は、返送時に納付書を同封しますので、そちらを使用してお支払いをお願いいたします。

また、居宅の届出が未済の場合は、合わせて届出をお願いいたします。

認定調査に関すること

項目	WORD形式	PDF形式
認定調査票（特記事項）	認定調査票（特記事項）2009対応版（ワード：68KB）	認定調査票（特記事項）2009対応版（PDF：196KB）
認定調査委託料請求書	認定調査委託料請求書（ワード：16KB）	認定調査委託料請求書（PDF：55KB）
主治医意見書作成料請求書	主治医意見書作成料請求書（ワード：17KB）	主治医意見書作成料請求書（PDF：58KB）

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