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公開日:令和4年11月18日
各種様式がこちらからダウンロードできます。
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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介護保険要介護認定・更新認定申請書 (新規、更新、支援の方の区変用) |
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介護保険要介護認定変更申請書 (介護の方の区変用) |
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介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書 |
要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書(ワード:23KB) | 要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書(PDF:43KB) |
要介護・要支援認定の有効期間延長申出書(更新の方で調査実施ができない方用) |
要介護・要支援認定の有効期間延長申出書(ワード:25KB) | 要介護・要支援認定の有効期間延長申出書(PDF:95KB) |
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 |
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介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 |
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小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 |
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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介護保険証再交付申請書 |
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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送付先住所変更届 |
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送付先住所廃止届 | 送付先住所廃止届(ワード:34KB) | 送付先住所廃止届(PDF:78KB) |
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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主治医変更届 |
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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介護保険負担限度額認定申請書 |
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書 |
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給事前承認申請書 |
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福祉用具給付が必要な理由書 |
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 |
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介護保険居宅介護(介護予防)請求書・代理受領委任状 |
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償還払用介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請(請求)書 |
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福祉用具事前承認取り下げ申請書 |
項目 |
WORD/EXCEL形式 |
PDF形式 |
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請書 |
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住宅改修が必要な理由書 |
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 |
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住宅改修費請求書・代理受領委任状 |
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請(請求)書 |
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給明細(償還払い) |
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住宅改修の承諾書 |
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給事前承認申請の取り下げ |
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介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請書 |
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介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請取下届 |
10.住宅改修支援費用助成金支給申請取下届(ワード:43KB) | 10.住宅改修支援費用助成金支給申請取下届(PDF:61KB) |
介護保険住宅改修支援費用助成金請求書 |
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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個人情報開示等請求書(本人様・ご家族様請求用) |
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個人情報開示等請求書(事業所様向け) |
郵送請求時に必要なものは次のとおりです。
以上を添えて、介護保険課あて郵送してください。
なお、写しの作成費用(1枚10円)は、返送時に納付書を同封しますので、そちらを使用してお支払いをお願いいたします。
また、居宅の届出が未済の場合は、合わせて届出をお願いいたします。
項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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認定調査票(特記事項) |
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認定調査委託料請求書 |
認定調査委託料請求書(ワード:16KB) | 認定調査委託料請求書(PDF:55KB) |
主治医意見書作成料請求書 |
主治医意見書作成料請求書(ワード:17KB) | 主治医意見書作成料請求書(PDF:58KB) |
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