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申請様式集
公開日：令和元年6月12日
各種様式がこちらからダウンロードできます。
認定に関すること
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項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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介護保険要介護認定・更新認定申請書 |
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介護保険要介護認定変更申請書 |
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介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書 |
要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書（ワード：22KB） | 要介護認定・要支援認定申請取り下げ申請書（PDF：40KB） |
介護サービス計画届に関すること
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項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
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介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 |
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小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
介護保険証の再発行に関すること
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項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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介護保険証再交付申請書 |
送付先の変更に関すること(介護保険関係書類）
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項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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送付先住所変更届 |
主治医の変更に関すること
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項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
|---|---|---|
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主治医変更届 |
負担限度額に関すること
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項目 |
EXCEL形式 |
PDF形式 |
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介護保険負担限度額認定申請書 |
福祉用具貸与に関すること
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項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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要介護度軽度者の福祉用具貸与協議書 |
福祉用具購入に関すること
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項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給事前承認申請書 |
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福祉用具給付が必要な理由書 |
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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 |
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介護保険居宅介護（介護予防）請求書・代理受領委任状 |
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償還払用介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請(請求)書 |
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福祉用具事前承認取り下げ申請書 |
住宅改修に関すること
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項目 |
WORD／EXCEL形式 |
PDF形式 |
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請書 |
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住宅改修が必要な理由書 |
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 |
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住宅改修費請求書・代理受領委任状 |
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請（請求）書 |
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給明細（償還払い） |
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住宅改修の承諾書 |
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前承認申請の取り下げ |
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介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請書 |
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介護保険住宅改修支援費用助成金支給申請取下届 |
10.住宅改修支援費用助成金支給申請取下届（ワード：43KB） | 10.住宅改修支援費用助成金支給申請取下届（PDF：61KB） |
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介護保険住宅改修支援費用助成金請求書 |
個人情報の開示に関すること
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項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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個人情報開示等請求書（本人様・ご家族様請求用） |
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個人情報開示等請求書（事業所様向け） |
認定調査に関すること
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項目 |
WORD形式 |
PDF形式 |
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認定調査（特記事項） |
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