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障害福祉事業者向け様式集

公開日:令和4年11月25日

障害福祉事業者向けの様式等を掲載しています。

ページ内目次

過誤申立書様式

利用者負担上限管理事務依頼届出書

複数児童上限管理結果票

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案(セルフプラン)

定員超過利用減算確認シート

災害時情報共有システム登録

新型コロナウイルス感染症に関する報告

新型コロナウイルス感染症における代替的支援

介護ロボット(装着型マッスルスーツ)貸出

過誤申立書

障害福祉サービスのにかかる国保連合会への請求について、既に支払いを受けている請求に誤りがあった場合など、正しく請求をし直す場合に、ご提出いただく書類です。 提出後は、提出月の翌月以降に国保連へ再請求を行っていただくことになります。

ご提出の際は、個人情報の取り扱いに十分ご注意ください。

過誤申立書様式(エクセル:45KB)

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利用者負担上限額管理事務依頼届出書

利用者負担のある利用者の内、複数の事業所を利用されている場合、利用者負担が月額上限を超えないように上限管理が必要となり、その際に利用者負担上限額の管理をする事業所登録のためにご提出いただく書類です。

ご提出の際は、個人情報の取り扱いに十分ご注意ください。

 利用者負担上限管理事務依頼(変更)届出書様式(エクセル:37KB)

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複数児童上限管理結果票

同一世帯に障害福祉サービスを利用する障害児が複数おられる場合に、世帯の負担上限月額の管理に使用いただく書類です。

 複数児童上限管理結果票(エクセル:39KB)

 複数児童上限管理結果票(記載例)(エクセル:40KB)

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サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案(セルフプラン様式)

相談支援事業者に代わり、ご本人やご家族、支援者がサービス等利用計画案を作成される場合(セルフプラン)の様式です。

セルフプラン様式(エクセル:57KB)

記載例(PDF:265KB)

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定員超過利用減算確認シート(児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービス事業所用)

児童発達支援、医療型児童発達支援および放課後等デイサービスでは、指定基準において、原則として、利用定員を超えて支援の提供を行ってはならないこととされており、利用者数が利用定員を一定数上回るときには、定員超過利用減算を算定する必要があります。

定員超過利用減算を算定する際の確認シートを掲載しておりますので、算定される際にご利用ください。

定員超過利用減算確認シート(エクセル:29KB)

参考資料(厚労省通知)(PDF:174KB)

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新型コロナウイルス感染症に係る代替的支援(在宅支援)について

新型コロナウイルス感染症における代替的支援(在宅支援)を実施される場合は、事前に届出が必要となります。

届出様式等については、お電話で内容を伺った上でメールにてお送りしますので、以下の点にご留意の上、市障害福祉課へお問い合わせください。

 【ご留意点】

  • 新型コロナウイルスに感染された方(陽性者)は代替的支援ではなく欠席時対応加算でのご対応をお願いします。

 また、代替的支援を行っていただいた際に利用者に発熱等、体調不良が確認できた場合も、本来療養に努める必要があることから欠席時対応加算でのご対応をお願いします。

  • 代替的支援を行われた場合は、別途支援記録をご提出ください。なお、支援記録は『支援日毎に1枚』のご提出が必要です。様式は届出書様式送付時に併せてお送りいたします。

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「災害時情報共有システム」登録様式

災害発生時における障害福祉サービス施設の被害状況等を国・自治体が迅速に把握・共有し、被災した施設、事業所への迅速かつ適切な支援(停電施設への電源車の手配等)につなげることを目的した「障害者支援施設等災害時情報共有システム」を厚生労働省が創設し、令和3年度から運用が開始されます。
つきましては、災害時情報共有システムへの登録がお済でない事業所様は、災害時緊急連絡先等の登録のご協力をお願いいたします。
下記登録様式に必要事項をご記載いただき、市障害福祉課までご提出ください。(ご提出いただいた内容については、県の担当課へ送付し県がシステムへの登録を行います)

なお、法人単位でのご提出でも結構ですが、データにつきましては、指定を受けられているサービスごとに、法人内の全ての事業所の情報を入力してください。

 システムの詳細等につきましては以下の概要および操作説明書をご確認ください。

 災害時情報共有システム概要・操作説明書(施設向け)(PDF:2,765KB)

 登録様式は以下のエクセルファイルをご利用ください。

 災害時情報共有システム登録様式(エクセル:21KB)

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新型コロナウイルス感染症に関する報告様式(感染発生等の報告)

事業所内において、新型コロナウイルスの感染等が発生した場合には、下記によりすみやかに市に報告をいただきますようお願いいたします。

新型コロナウイルス感染症に関する報告様式(エクセル:14KB)

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市内の福祉施設に介護ロボット(装着型マッスルスーツ)の貸出を行います

福祉施設における介護ロボットの普及促進を図るため、市内の福祉施設に介護ロボット【装着型マッスルスーツ】の貸出を無料で行います。この機会にぜひお試しください。

介護ロボット貸出事業の詳細について

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お問い合わせ

守山市健康福祉部障害福祉課

〒524-0013 滋賀県守山市下之郷三丁目2番5号

電話番号:077-582-1168 ファクス:077-581-0203

shogaifukushi@city.moriyama.lg.jp